Trump 政府 WISeR 项目用 AI 审批 Medicare 预授权，拒批率与激励结构引发争议

今年1月，特朗普政府推出了一项试点计划，利用人工智能来批准或拒绝 Medicare 患者的某些类型护理——Medicare 是一项面向老年人的联邦医疗保健计划，此前并不要求医生获得任何此类预先批准，即所谓的“事先授权”。

不久之后，媒体开始报道灾难性的后果：技术故障、漫长的延误、决策和护理方面的令人费解的拒绝、沮丧的医生，以及在痛苦中煎熬的患者。这些报道在本月早些时候基本得到证实，当时电子前沿基金会公布了一批联邦文件，涉及该项目（名为 WISeR），这些文件是该组织在诉讼过程中获得的。文件包含医疗保健提供者的反馈，其中一位称该项目“是人类的耻辱”，并报告说看到患者在等待护理时痛苦地哭泣。

在令人担忧的报道中，立法者一直在试图寻求答案并关闭该项目。与此同时，政府问责局在5月认定，特朗普官员在设立该项目时未遵循正当程序，使其合法性受到质疑。尽管如此，该项目似乎仍在不受阻碍地推进，并计划在未来几年扩大。

上周，众议员 Suzan DelBene（华盛顿州民主党）发起了一次委员会投票，试图让特朗普政府公布更多关于 WISeR 的文件，但共和党人投票否决了这一努力。

“很明显，政府之所以竭尽全力隐瞒这些文件，原因不言自明，”DelBene 在一份声明中表示。“美国人越是了解 WISeR，就越会对特朗普政府感到愤怒——因为它危及他们的医疗保障，并试图将 Medicare 私有化。”

技术失误

WISeR，全称为“浪费性与不当服务削减”（Wasteful and Inappropriate Service Reduction），旨在利用 AI 和机器学习，为特定服务确保“适当的 Medicare 支付”，同时通过“减少欺诈、浪费和滥用”使纳税人受益。该项目于 1 月在六个州——新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、得克萨斯州、亚利桑那州和华盛顿州——启动，计划运行至 2031 年底。

迄今为止，该项目要求对大约十几种医疗服务进行事先授权，包括神经刺激、用于止痛的硬膜外类固醇注射、颈椎融合术（将颈部骨骼永久连接）、用于伤口的皮肤替代物，以及针对尿失禁和阳痿的治疗。

根据 EFF 发布的文件，该项目的实施十分仓促，技术也尚未就绪。其中一家供应商 Innovaccer 准备得如此不足，以至于它请求政府推迟上线；在请求未获批准后，该供应商将其系统设置为暂时自动批准所有请求。

根据 Innovaccer 致政府官员的一封信，该公司写道：“在我们最终确定、验证并部署完整的基于规则的解决方案期间，自动批准是唯一可用的路径，能够避免积压大量未处理的事先授权和索赔。”

但其他厂商仍在继续推进。有一家供应商 Zyter 连续数月出现数据差异，原因显然是它没有理解 Medicare Part A（覆盖住院/医院护理）与 Part B（覆盖门诊服务）之间的区别。Zyter 的 CEO Sundar Subramanian 在给 Ars Technica 的一份书面声明中表示，该公司目前“已在 Medicare Part A 和 Part B 理赔方面全面运转”。

Subramanian 表示，公司正与联邦合作伙伴及医疗服务提供方密切合作，以“提升体验”。

拒绝多于批准

另一家供应商 Virtix 被发现拒绝的预授权请求多于批准的请求。根据 3 月 30 日的一份周报，Virtix 已审核了 6,096 份预授权请求。其中批准了 2,863 份，拒绝了 3,233 份（53%）。

除了拒绝数量存疑之外，各家签约公司的决策往往耗时过长。WISeR 本应在 72 小时内给出授权决定，但许多决定耗时数周，有些甚至数月。EFF 的文件显示，至少有一份请求在 83 天后仍处于待处理状态。在一项调查中，一位医疗服务提供方表示，它“有一台手术因完全没有沟通而被推迟了近两个月”。

6 月有消息披露，Virtix 因在 72 小时时限方面“不合规”，被 Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）列入纠正行动计划（CAP）。在给 Ars Technica 的一份声明中，Virtix 确认其已被列入 CAP，但表示此后已“将预授权的平均周转时间缩短至 1.18 天，将预付审查裁定的平均周转时间缩短至 1.17 天，完全符合 WISeR 模型 3 天的要求。”

Virtix 表示，CAP 已于 8 月 14 日结束。

目前尚不清楚是否还有其他供应商被列入 CAP。CMS 和美国卫生与公众服务部未能在截稿前及时回应 Ars Technica 的置评请求以及一系列与 WISeR 相关的问题。

在给 Ars 的评论中，Virtix 表示，它“理解护理方面的任何延迟对患者来说都很艰难，我们不会轻视事先授权流程可能对正在承受疼痛、寻求缓解的人们所造成的影响。”

该公司接着表示：“话虽如此，WISeR 项目使用的是由 CMS 而非 Virtix Health 制定的长期存在的[国家覆盖决定]和[地方覆盖决定]，来评估每一项申请程序的医疗适当性。”

Virtix 鼓励医疗服务提供者考虑重新提交授权申请，并就拒批要求进行同行对同行讨论。

“人类之耻”

对于许多有过 WISeR 使用经验的医疗服务提供者来说，寻求支持的建议不太可能让他们感到宽慰。从他们的角度来看，技术故障、延误和意外拒批已经带来了实实在在的痛苦，而许多提供者表示，当他们寻求支持时，项目供应商那边只有一片沉默。

WISeR 实施的真实情况，或许最能从俄亥俄州一位医疗服务提供者的反馈中得到体现。该提供者当时正与 Innovaccer 合作，而这家供应商最初会自动批准申请。在一次调查回复中，这位提供者（全部使用大写字母）写到了试图接受微创手术治疗脊柱压缩性骨折的患者，并说道：

我不得不眼睁睁看着 3 名患者在病床边哭泣，因为他们迟迟没有收到后凸成形术/椎体增强手术的预授权回复。这些患者正处于深度疼痛之中。我的医生们所在的许多诊所都收不到 Innovaccer 的回复……根本没办法联系到一个真人来沟通……这对美国人类来说是何等耻辱。这简直是第三世界。

另一位俄亥俄州的医疗服务提供者也对 Innovaccer 表达了类似的沮丧，涉及护理延迟和沟通缺失。他在一次调查回复中写道，这段经历“极其令人失望”：

对于必要止痛手术而言，3 至 4 天的延迟对脆弱患者来说已经很难熬，但当医疗服务提供者数周都得不到答复时，情况就变得不可接受……缺乏可获得的支援、问责机制和及时沟通，令人深感担忧。影响患者获得医学上必要手术的项目，必须拥有可靠的医疗服务提供者支持系统。目前，这一标准并未得到满足。患者理应得到更好的对待。医疗服务提供者理应得到答复。而旨在改善护理的系统，绝不应导致本可避免的痛苦。

Innovaccer 未回应 Ars Technica 的置评请求。在向 Stat News 发表的一份声明中，Innovaccer 表示其技术现已“全面上线”，并且公司“自该项目启动以来一直与所有合作伙伴密切合作，以完善和改进该项目，我们将继续本着患者优先的精神这样做。”

拒绝提供护理的经济激励

在上周的参议院听证会上，参议员 Patty Murray（华盛顿州民主党人）就 WISeR 向 Chris Klomp 提出了质询，后者是特朗普提名的 HHS 副部长人选，该职位需要参议院确认。在质询中，Murray 关注的并非 WISeR 灾难性的上线过程，而是该项目在设计上如何运作。

“该模式中的承包商——即执行事先授权评估的私营公司——如果拒绝提供护理，是否会赚更多钱？只需回答‘是’或‘否’，”Murray 在她的开场提问中问道。

“据我所知，不会，”Klomp 回答道。

Klomp 的理解并不准确，考虑到他一直担任 CMS 副署长，并且自去年以来一直主管 Medicare，这一点尤其值得注意。EFF 获得的文件包中包含的 CMS 文件明确指出，实施 WISeR 的公司会因拒绝护理请求而获得经济奖励。CMS 的规划文件将其描述为“一种新颖的支付方式，模式参与者按节省支出的一定比例获得报酬。”

作为 WISeR 参与者指南编写的 CMS 文件进一步解释称，对于每一项被拒绝的请求，CMS 将确定该护理在区域基准成本中本应是多少，然后向该公司支付 25%。

Murray 进一步引用了 CMS 精算师办公室的说法，该办公室在一份备忘录中直言不讳地解释道：“模型参与者将有动机尽可能多地拒绝索赔。”

“你猜怎么着，”Murray 说。“今年前三个月，华盛顿州的承包商拒绝的请求比批准的还多。”

微不足道的处罚

Klomp 为该计划辩护，称：“据我了解，当他们拒绝护理时，如果这样做不当，会有重大的经济处罚，而且 CMMI（医疗保险和医疗补助创新中心）正在密切关注他们的表现，并有权终止[合同]。据我了解，[CMMI] 还将很快发布一份报告或成绩单之类的东西，按供应商列出六个试点市场的账目……以推动问责。”

根据 CMS 文件，Klomp 指的是“综合质量评分”，这是为每家实施 WISeR 模型的公司计算的基于百分比的评分。该评分部分基于公司是否恰当地拒绝或批准护理请求，然后被用作付款的“质量调整”，以抑制不当拒绝护理的行为。

但 CMS 文件显示，对拒绝合理请求的这一调整性处罚力度很小。一家公司的 AQS 得分在 100% 到 85% 之间，就能从被拒赔中“节省”的成本里拿到全部 25%。如果公司得分在 84% 到 60% 之间，它将拿到这 25% 节省成本的 95%——利润仅下降 5%。如果得分低于 60%——按学校标准属于不及格——它仍能拿到 90%。

如果授权拒绝被申诉并遭推翻，公司就不会获得付款，但数据表明很少有人走完申诉流程。例如在 Medicaid Advantage 中，只有 11.5% 的护理拒绝被申诉——尽管 80% 的申诉会导致拒绝被推翻。

尽管 Klomp 声称，对于错误拒绝护理的公司将会追究责任，但 Murray 似乎并不买账。她说，她已经听到来自她所在州的老年人——WISeR 首批上线的六个州之一——的反映，他们的医生“为了获得批准与这些承包商反复交涉”，而他们自己已在疼痛中煎熬了数周。

该州的医院表示，自 1 月上线以来，情况并未好转。

“我已经知道 CMS 正计划把这扩展到肿瘤科，”Murray 说。“我会尽我所能阻止这件事。这真的在伤害患者。”

根据 CMS 文件，特朗普政府计划将 WISeR 的预先授权系统从癌症治疗扩展到空中救护转运、高级成像（如 MRI）、心导管术、心脏起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD），以及基因和分子实验室检测。